Trastorno depresivo mayor según el DSM-5-TR: criterios diagnósticos, neuropsicología, evaluación e intervención clínica

 Resumen 

El trastorno depresivo mayor es un trastorno del estado de ánimo definido por criterios diagnósticos específicos establecidos en el DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022). Este artículo describe su conceptualización desde la psicoterapia basada en evidencia, sus bases neuropsicológicas y neuroquímicas, así como los procedimientos de evaluación clínica mediante instrumentos psicométricos y entrevista clínica. Además, se presentan los principales modelos de intervención psicológica —Terapia Cognitivo Conductual, Activación Conductual, Terapia Dialéctico Conductual, Terapia de Aceptación y Compromiso, terapias centradas en procesos y terapia centrada en la compasión— junto con el abordaje psiquiátrico. Se propone una visión integradora que articula procesos psicológicos, conducta y neurobiología para orientar la formulación clínica y el tratamiento.

PALABRAS CLAVE

trastorno depresivo mayor, DSM-5-TR, depresión clínica, neuropsicología, evaluación psicológica, TCC, activación conductual, ACT, DBT, psiquiatría

ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Este contenido forma parte de la psicoeducación ofrecida en atención psicológica presencial en Toluca y Metepec, así como en modalidad en línea para México y Latinoamérica.. Psicólogo Edgar Guzmán Balderas 

INTRODUCCIÓN

¿Qué es el trastorno depresivo mayor según el DSM-5-TR?

El trastorno depresivo mayor se define como la presencia de uno o más episodios depresivos caracterizados por síntomas afectivos, cognitivos, conductuales y fisiológicos que generan deterioro funcional significativo (American Psychiatric Association, 2022).

Criterios diagnósticos principales (DSM-5-TR)

• Durante un periodo mínimo de dos semanas deben presentarse cinco o más síntomas, incluyendo al menos uno de los dos primeros:

• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día (American Psychiatric Association, 2022).

• Disminución marcada del interés o placer (anhedonia) (American Psychiatric Association, 2022).

• Cambios en el apetito o el peso.

• Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia).

• Agitación o enlentecimiento psicomotor observable.

• Fatiga o pérdida de energía.

• Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva.

• Dificultades de concentración o indecisión.

• Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida.

Estos síntomas deben causar malestar clínicamente significativo y no explicarse mejor por efectos de sustancias o enfermedad médica (American Psychiatric Association, 2022).

Cada modelo psicoterapéutico enfatiza procesos específicos:

 Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Desde la TCC, la depresión se conceptualiza como un patrón de:

• reducción de conductas reforzadas

• aumento de conductas evitativas

• activación de esquemas negativos sobre el yo, el mundo y el futuro

• sesgos atencionales hacia información congruente con la autocrítica

• rumiación persistente

Se formula mediante:

• antecedentes (pérdidas, fracaso, rechazo)

• pensamientos automáticos

• emociones

• conductas (aislamiento, inactividad)

• consecuencias (alivio momentáneo, mantenimiento del problema)

(Beck, 2011; Beck et al., 1996)

 Activación Conductual

Desde Activación Conductual, la depresión se explica como:

• pérdida progresiva de contacto con reforzadores naturales

• empobrecimiento del entorno

• organización conductual en función del desánimo

• aumento de evitación experiencial

• disminución de conductas con sentido personal

No se parte de cambiar emociones, sino de:

 modificar patrones de conducta y contextos para reactivar el sistema de refuerzo

(Martell et al., 2010; Cuijpers et al., 2018)

 Terapia Dialéctico Conductual (DBT)

La DBT conceptualiza la depresión como resultado de:

• vulnerabilidad emocional biológica

• ambientes invalidantes

• déficits en habilidades de regulación emocional

• acumulación de experiencias emocionales no procesadas

• conductas de retraimiento social

Se analizan:

• intensidad emocional

• duración de estados afectivos

• repertorio de habilidades disponibles

• conductas problema

• funciones emocionales del aislamiento

(Linehan, 2015)

 Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Desde ACT, la depresión se entiende como un patrón de:

• fusión cognitiva con autocrítica

• evitación experiencial del malestar

• desconexión de valores personales

• conducta gobernada por estados emocionales

• rigidez conductual

No se conceptualiza como “tengo depresión”, sino como:

 la vida organizada alrededor de no sentir dolor

(Hayes et al., 2012)

 Terapias contextuales

Las terapias contextuales conceptualizan la depresión como:

• estrechamiento del repertorio conductual

• disminución de flexibilidad psicológica

• reducción de interacción social

• debilitamiento del refuerzo positivo

• aumento de conductas de retirada

El problema no es solo el síntoma, sino:

 la relación entre conducta y contexto

(Martell et al., 2010)

 Terapia centrada en la compasión

Desde este enfoque, la depresión se asocia a:

• hiperactivación del sistema de amenaza

• autocrítica persistente

• vergüenza

• bajo desarrollo del sistema de afiliación

• dificultad para generar autoapoyo

Se conceptualiza como:

 un sistema emocional dominado por amenaza y autoataque

(Gilbert, 2010)

 Psiquiatría

Desde psiquiatría, la depresión se conceptualiza como:

• trastorno del estado de ánimo

• alteración neuroquímica

• vulnerabilidad genética

• curso episódico

• riesgo suicida

Se evalúa:

• gravedad

• duración

• comorbilidades

• respuesta a tratamientos previos

• necesidad de farmacoterapia

(Stahl, 2013; American Psychiatric Association, 2022)

 Integración clínica

Desde una visión integradora, la depresión se comprende como:

• un patrón conductual aprendido

• sostenido por evitación

• reforzado por aislamiento

• acompañado de autocrítica

• influido por procesos neurobiológicos

• modulado por el contexto

Por ello, su abordaje requiere:

• evaluación diagnóstica

• análisis funcional de la conducta

• intervención multimodal

• posible apoyo farmacológico

• trabajo psicoterapéutico sostenido

(Beck, 2011; Hayes et al., 2012; Martell et al., 2010)

Neuropsicología del trastorno depresivo mayor

Desde la neuropsicología, la depresión mayor implica alteraciones en circuitos cerebrales relacionados con la regulación emocional y la motivación (Pizzagalli, 2014).

Principales sistemas implicados:

• Sistema de recompensa (dopamina):

• Hipoactividad del circuito mesolímbico.

• Relación con anhedonia y pérdida de motivación (Pizzagalli, 2014).

• Corteza prefrontal:

• Déficits en control cognitivo.

• Rigidez atencional hacia estímulos negativos (Disner et al., 2011).

• Sistema límbico (amígdala):

• Hiperreactividad emocional.

• Aumento de sensibilidad al rechazo y la culpa (Drevets et al., 2008).

• Neurotransmisores comprometidos

• Serotonina: regulación del estado de ánimo y control emocional (American Psychiatric Association, 2022).

• Dopamina: placer, motivación y conducta dirigida a metas (Pizzagalli, 2014).

• Noradrenalina: energía, alerta y respuesta al estrés (Stahl, 2013).

• Subtipos del trastorno depresivo mayor (DSM-5-TR)

• El DSM-5-TR incluye especificadores que describen la forma de presentación:

• Con características ansiosas.

• Con patrón estacional.

• Con inicio en el periparto.

• Con características melancólicas.

• Con características atípicas.

• Con características psicóticas:

• Presencia de delirios o alucinaciones.

• Congruentes o no con el estado de ánimo (American Psychiatric Association, 202).

Evaluación clínica del trastorno depresivo mayor

La evaluación integra psicometría, entrevista clínica y análisis funcional de la conducta (American Psychiatric Association, 2022; Beck et al., 1996).

Instrumentos psicométricos

• Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) (Beck et al., 1996).

• PHQ-9 (Kroenke et al., 2001).

• Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton, 1960).

• CES-D (Radloff, 1977).

  Entrevistas diagnósticas

• SCID-5 (First et al., 2015).

• MINI (Sheehan et al., 1998).

• Evaluación desde Activación Conductual

• Nivel de actividad:

• autocuidado

• trabajo o estudio

• relaciones sociales

• actividades placenteras

• actividades con sentido personal

  Patrones de evitación:

• permanecer en cama

• aislamiento

• postergación

• consumo pasivo de pantallas

• Relación conducta–ánimo:

• actividades que mejoran el estado de ánimo

• momentos de mayor decaimiento

• (Martell et al., 2010)

  Evaluación desde Terapia Cognitivo Conductual

Análisis de:

• antecedentes

• conductas problema

• consecuencias

• Identificación de esquemas:

• inutilidad

• desesperanza

• autocrítica

• (Beck, 2011)

  Evaluación desde Terapia Dialéctico Conductual

• Vulnerabilidad emocional.

• Ambientes invalidantes.

• Déficit en habilidades:

• regulación emocional

• tolerancia al malestar

• efectividad interpersonal

• (Linehan, 2015)

  Evaluación desde Terapia de Aceptación y Compromiso

• Evitación experiencial.

• Fusión cognitiva.

• Desconexión de valores.

• (Hayes et al., 2012)

  Evaluación desde terapias contextuales

• Rigidez conductual.

• Reducción de reforzadores naturales.

• Patrones de retraimiento social.

• (Martell et al., 2010)

  Evaluación desde psiquiatría

• Curso del trastorno.

• Riesgo suicida.

• Síntomas psicóticos.

• Comorbilidades.

• (Stahl, 2013)

  Nota clínica

  Además de pruebas y entrevistas, se requiere entrevista clínica profunda para realizar análisis funcional de la conducta, que permita comprender origen, mantenimiento y función de los síntomas (Martell et al., 2010; Beck, 2011

Intervención clínica basada en evidencia

Terapia Cognitivo Conductual con mindfulness integrado

• Activación conductual estructurada.

• Registro de actividades con análisis de placer y dominio.

• Reestructuración de:

• desesperanza

• culpa patológica

• autodesvalorización

• Mindfulness aplicado:

• observación no reactiva de pensamientos

• reducción de rumiación

• entrenamiento atencional

• (Segal et al., 2013)

  Activación Conductual

• Programación gradual de actividades.

• Exposición a tareas evitadas.

• Interrupción de patrones de inactividad.

• Uso de registros conducta–ánimo.

• (Martell et al., 2010)

  Terapia Dialéctico Conductual

Entrenamiento en:

• regulación emocional

• tolerancia al malestar

• habilidades interpersonales

• (Linehan, 2015)

  Terapia de Aceptación y Compromiso

• Defusión cognitiva.

• Clarificación de valores.

• Acciones comprometidas.

• (Hayes et al., 2012)

  Terapias contextuales

• Ampliación del repertorio conductual.

• Recuperación de reforzadores naturales.

• Reducción de evitación conductual.

• (Martell et al., 2010)

  Enfoque basado en compasión

• Reducción de autocrítica.

• Entrenamiento en autocompasión.

• Regulación del sistema de amenaza.

• (Gilbert, 2010)

  Intervención desde psiquiatría

• ISRS: sertralina, fluoxetina, escitalopram.

• IRSN: venlafaxina, duloxetina.

• Antidepresivos dopaminérgicos: bupropión.

• En depresión psicótica:

• antidepresivo + antipsicótico (quetiapina, olanzapina, risperidona).

• (Cipriani et al., 2018; Stahl, 2013)

  INVITACIÓN A LA ACCIÓN

Si presentas tristeza persistente, pérdida de interés, fatiga emocional o pensamientos de muerte, es importante buscar atención psicológica profesional. La evaluación adecuada permite diferenciar entre un estado emocional transitorio y un trastorno depresivo mayor, así como diseñar un tratamiento personalizado. La atención psicológica puede realizarse en Toluca, Metepec o en modalidad en línea para México y Latinoamérica.

 BIBLIOGRAFICAS REFERENCIAS 

American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing.

Beck, A. T. (2011). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.

Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory–II. Psychological Corporation.

Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., et al. (2018). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants. The Lancet, 391(10128), 1357–1366.

Disner, S. G., Beevers, C. G., Haigh, E. A. P., & Beck, A. T. (2011). Neural mechanisms of depression. Nature Reviews Neuroscience, 12(8), 467–477.

Drevets, W. C., Price, J. L., & Furey, M. L. (2008). Brain abnormalities in mood disorders. Brain Structure and Function, 213(1–2), 93–118.

Gilbert, P. (2010). Compassion focused therapy. Routledge.

Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 23(1), 56–62.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy (2nd ed.). Guilford Press.

Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613.

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). Guilford Press.

Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2010). Behavioral activation for depression. Guilford Press.

Pizzagalli, D. A. (2014). Depression, stress, and anhedonia. Annual Review of Clinical Psychology, 10, 393–423.

Radloff, L. S. (1977). The CES-D scale. Applied Psychological Measurement, 1(3), 385–401.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2013). Mindfulness-based cognitive therapy for depression (2nd ed.). Guilford Press.

Stahl, S. M. (2013). Stahl’s essential psychopharmacology (4th ed.). Cambridge University Press.

Depresión: criterios DSM-5-TR, tipos clínicos y tratamiento psicológico basado en evidencia