Duelo: qué ocurre en el cerebro, cómo se procesa una pérdida y cuándo buscar ayuda psicológica

Resumen:

El duelo es un proceso de adaptación ante la muerte de una persona significativa que involucra cambios emocionales, cognitivos, conductuales y sociales. Su evolución depende de las características de la pérdida, la historia personal y el contexto cultural. Desde la neuropsicología, intervienen procesos relacionados con la memoria, la atención, el aprendizaje y la regulación emocional. Aunque el dolor puede fluctuar y reactivarse ante fechas significativas, no existe un plazo universal para superar una pérdida. Este artículo revisa los principales conceptos y modelos del duelo, diferenciándolos de los criterios diagnósticos del trastorno de duelo prolongado establecidos en el DSM-5-TR. También aborda las comorbilidades frecuentes y los elementos necesarios para la evaluación clínica. Desde el análisis funcional, se examinan los patrones de evitación y sus consecuencias en la adaptación. Finalmente, se describen intervenciones basadas en evidencia, con énfasis en la terapia cognitivo-conductual focalizada en duelo y aportaciones complementarias de ACT y FAP según las necesidades clínicas. El objetivo es ofrecer una comprensión rigurosa y accesible del duelo, sus manifestaciones y las alternativas de atención psicológica.

Palabras clave:

duelo, trastorno de duelo prolongado, DSM-5-TR, neuropsicología del duelo, terapia cognitivo-conductual, ACT, análisis funcional, psicoterapia.

Psicólogo Edgar Guzmán Balderas
Especialista en Terapia Cognitivo-Conductual y Terapias de Tercera Generación

Más información en: https://psicologotolucaedgar.com/

Duelo: qué ocurre en el cerebro, cómo se procesa una pérdida y cuándo buscar ayuda psicológica

Introducción: cuando una fecha despierta el dolor

El 2 de noviembre, Día de Muertos en México, es una fecha en la que muchas familias recuerdan a quienes han fallecido mediante ofrendas, visitas a los panteones, fotografías, alimentos y relatos compartidos. Estas prácticas permiten mantener presentes los vínculos, expresar afecto y dar un lugar social a la memoria de quienes murieron. Las formas de conmemoración varían entre comunidades, familias y tradiciones culturales; por ello, no existe una única manera correcta de recordar a una persona fallecida (Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura [UNESCO], s. f.).

Para algunas personas, estas fechas ofrecen cercanía, consuelo y continuidad familiar. Para otras, pueden aumentar la tristeza, la añoranza, la culpa o la sensación de ausencia. Un aroma, una canción, una comida o una fotografía puede activar recuerdos y respuestas emocionales que parecían menos intensas durante las semanas anteriores. Estas reacciones deben comprenderse dentro de la historia de la persona y de las circunstancias de la pérdida; por sí solas, no demuestran la presencia de un trastorno mental (Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024).

El duelo comprende cambios emocionales, cognitivos, conductuales, físicos y sociales asociados con una pérdida significativa. No sigue una trayectoria idéntica en todas las personas: algunas pueden retomar sus actividades relativamente pronto, mientras que otras necesitan más tiempo, apoyo o atención psicológica para adaptarse a las consecuencias de la muerte. La intensidad del dolor puede fluctuar y reaparecer en aniversarios, celebraciones familiares y otros momentos significativos (Worden, 2018; Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024).

Comprender el duelo requiere distinguir entre una respuesta esperable ante la pérdida, las dificultades que pueden beneficiarse de acompañamiento psicológico y un cuadro clínico que cumpla criterios diagnósticos. Esta distinción permite evitar tanto la patologización de la tristeza como la minimización de un sufrimiento persistente que afecta de manera considerable la vida cotidiana (American Psychiatric Association, 2022; Prigerson et al., 2021).

Imagen sugerida para insertar después de la introducción: fotografía de una ofrenda mexicana del Día de Muertos con flores de cempasúchil, veladoras y una fotografía familiar.

Texto alternativo: Ofrenda mexicana del Día de Muertos dedicada a la memoria de una persona fallecida.

¿Qué es el duelo?

El duelo es un proceso de adaptación que puede aparecer tras la muerte de una persona significativa. Incluye la experiencia emocional de la pérdida y los cambios que deben realizarse en la vida cotidiana, las relaciones, las expectativas y la percepción del futuro. El vínculo con la persona fallecida puede continuar teniendo un significado importante mientras la persona aprende a vivir en circunstancias nuevas (Worden, 2018).

Entre sus manifestaciones pueden aparecer tristeza, añoranza, enojo, culpa, incredulidad, dificultades para concentrarse, alteraciones del sueño y cambios en el apetito. Algunas personas experimentan sensaciones corporales como cansancio, tensión o agitación. La presencia y la intensidad de estos síntomas varían según el contexto, la relación con la persona fallecida, las circunstancias de la muerte, los apoyos disponibles y los recursos individuales de afrontamiento (Worden, 2018; Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024).

El duelo también puede modificar la organización de la vida. Una persona puede necesitar aprender a realizar tareas que antes compartía con quien murió, reorganizar sus responsabilidades familiares, afrontar cambios económicos o reconstruir sus proyectos. Estas demandas muestran que la adaptación incluye dimensiones emocionales y prácticas que interactúan entre sí (Stroebe & Schut, 1999; Worden, 2018).

No existe una duración única que permita determinar cuándo alguien debería haber superado una pérdida. El tiempo transcurrido debe interpretarse junto con la evolución de los síntomas, el funcionamiento cotidiano, el contexto cultural y la presencia de dificultades clínicas. La persistencia de recuerdos o tristeza no equivale automáticamente a un trastorno (American Psychiatric Association, 2022; Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024).

Neuropsicología del duelo: ¿qué ocurre en el cerebro?

El duelo no se reduce a una emoción aislada ni a una región cerebral que se active de manera independiente. Es una experiencia prolongada y heterogénea en la que intervienen procesos de memoria, atención, aprendizaje, regulación emocional, motivación y vínculo interpersonal. Su evolución también depende de las relaciones sociales, las prácticas culturales y las circunstancias en las que se desarrolla la vida después de la pérdida (Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024).

Memoria autobiográfica y recordatorios

La memoria autobiográfica permite recuperar acontecimientos personales, conversaciones, lugares y experiencias compartidas. Después de una muerte, los recordatorios pueden activar recuerdos con una fuerte carga emocional. Una canción, por ejemplo, puede evocar tanto la cercanía con la persona fallecida como la conciencia de su ausencia. Esta combinación puede explicar por qué un recuerdo resulta reconfortante en un momento y doloroso en otro (Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024).

Aprendizaje y actualización de expectativas

Los vínculos significativos forman parte de las expectativas cotidianas: esperar una llamada, compartir una comida o acudir a alguien ante una dificultad. La muerte modifica de manera irreversible esas posibilidades y exige una adaptación gradual a una realidad diferente. En términos psicológicos, la persona debe aprender a desenvolverse en situaciones que antes estaban organizadas alrededor de la presencia del ser querido (Stroebe & Schut, 1999; Worden, 2018).

Atención, emoción y regulación

Durante el duelo, determinados recordatorios pueden captar intensamente la atención y provocar reacciones emocionales. La persona puede experimentar dificultades para concentrarse en otras tareas, especialmente cuando los recuerdos aparecen de manera inesperada o coinciden con situaciones de alta carga emocional. La regulación implica reconocer estas respuestas, tolerar su presencia y recuperar gradualmente la capacidad de atender otras demandas

(Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024).

Motivación, vínculos y vida cotidiana

La muerte de una persona significativa puede modificar actividades que antes ofrecían compañía, satisfacción o sentido. La reducción de actividades sociales, el abandono de rutinas y la pérdida de proyectos compartidos pueden contribuir al aislamiento y al deterioro funcional. La recuperación de actividades valiosas, las relaciones de apoyo y la construcción de nuevas rutinas pueden facilitar la adaptación, siempre que se ajusten al momento y a las necesidades de la persona (Worden, 2018; Komischke-Konnerup et al., 2024).

Imagen sugerida: ilustración científica sencilla del cerebro relacionada con memoria, atención y regulación emocional.

Texto alternativo: Ilustración del cerebro humano y de los procesos cognitivos y emocionales implicados en la experiencia del duelo.

¿Cuánto tarda el cerebro en procesar una pérdida?

No existe un reloj biológico que indique cuándo debe terminar el duelo. La intensidad de las reacciones puede disminuir, fluctuar o aumentar ante recordatorios significativos. La adaptación depende de múltiples factores, entre ellos la relación con la persona fallecida, las circunstancias de la muerte, los recursos personales, las responsabilidades posteriores a la pérdida y el apoyo social disponible (Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024; Worden, 2018).

Conviene distinguir entre la duración de una reacción concreta y el proceso general de adaptación. Una oleada de tristeza puede aparecer en pocos segundos después de escuchar una canción, mientras que la recuperación de rutinas o la reorganización de proyectos puede requerir mucho más tiempo. Estos ejemplos describen escalas diferentes de la experiencia; no representan plazos neurobiológicos establecidos ni una secuencia universal de recuperación (Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024).

La evaluación clínica considera la intensidad y la persistencia de los síntomas, el sufrimiento asociado, el funcionamiento y el contexto cultural. En el trastorno de duelo prolongado, el DSM-5-TR establece un periodo mínimo específico y otros criterios diagnósticos que deben valorarse en conjunto (American Psychiatric Association, 2022).

Tipos y modelos de duelo

La literatura sobre duelo utiliza diferentes conceptos para describir experiencias, contextos y procesos de adaptación. Es necesario distinguir estas categorías descriptivas de los diagnósticos formales y de los modelos teóricos. Que un concepto sea útil para describir una experiencia no significa que constituya una categoría diagnóstica reconocida ni que todas las personas atraviesen esa forma de duelo (Worden, 2018; Stroebe & Schut, 1999).

Duelo anticipado

El duelo anticipado describe reacciones y procesos de adaptación que pueden aparecer antes de una muerte esperada, por ejemplo, durante una enfermedad avanzada. La persona puede experimentar tristeza, preocupación por el futuro, cambios en las responsabilidades familiares y conciencia progresiva de la posible pérdida. La experiencia depende de la situación médica, la relación entre las personas y los recursos de apoyo; no todas las personas que acompañan a alguien con una enfermedad terminal presentan las mismas reacciones (Worden, 2018).

Estatus: concepto descriptivo utilizado en la literatura sobre duelo y cuidados paliativos. No es un diagnóstico independiente del DSM-5-TR./

Duelo no reconocido socialmente

Doka (1989) desarrolló el concepto de disenfranchised grief, que puede traducirse como duelo no reconocido o no legitimado socialmente. Se refiere a situaciones en las que una pérdida, un vínculo o la expresión del dolor no recibe el reconocimiento y el apoyo que la persona necesita. Esto puede suceder cuando el entorno minimiza la relación, cuestiona el derecho a sufrir o no ofrece espacios para expresar la pérdida.

La falta de reconocimiento social puede limitar las oportunidades para recibir apoyo, hablar sobre la persona fallecida y participar en rituales significativos. La intervención puede explorar el significado del vínculo, las barreras del entorno y las formas seguras de encontrar apoyo (Doka, 1989).

Estatus: concepto teórico y clínico de la literatura sobre duelo; no es un diagnóstico del DSM-5-TR.

Duelo asociado a una muerte traumática

Las muertes repentinas, violentas o vividas en circunstancias traumáticas pueden asociarse con reacciones de duelo y síntomas relacionados con el trauma. Una persona puede experimentar añoranza y dolor por la ausencia, junto con imágenes intrusivas de las circunstancias de la muerte, hipervigilancia, pesadillas o evitación de recordatorios traumáticos. Estos síntomas deben evaluarse cuidadosamente para determinar si se cumplen criterios de un trastorno relacionado con el trauma, un trastorno de duelo prolongado o ambos (American Psychiatric Association, 2022; Janshen & Eisma, 2024).

Estatus: descripción de un contexto de pérdida y de posibles manifestaciones clínicas; no constituye por sí misma un diagnóstico independiente.

Duelo integrado

La expresión duelo integrado se utiliza para describir una adaptación en la que la pérdida forma parte de la historia personal y la persona puede retomar actividades, vínculos y proyectos. La integración no exige dejar de extrañar a quien murió ni evitar la tristeza. Puede incluir una relación simbólica continua con la persona fallecida mediante recuerdos, valores, relatos o rituales (Worden, 2018).

Estatus: expresión descriptiva empleada en modelos de adaptación al duelo; no es una categoría diagnóstica formal del DSM-5-TR.

Modelo de proceso dual de Stroebe y Schut

Stroebe y Schut (1999) propusieron un modelo en el que la adaptación implica oscilar entre dos orientaciones: afrontar aspectos relacionados con la pérdida y atender las demandas de reconstruir la vida cotidiana. La primera puede incluir recordar a la persona, expresar tristeza y abordar cambios asociados con su ausencia. La segunda comprende actividades, responsabilidades, nuevas rutinas y ajustes a una vida diferente.

La revisión sistemática de Fiore (2021) encontró apoyo para la utilidad explicativa del modelo, aunque señaló que se necesita más investigación para establecer la eficacia específica de las intervenciones derivadas de él. Por tanto, el modelo ayuda a organizar la comprensión clínica del proceso, sin establecer etapas obligatorias ni una pauta universal de tratamiento (Fiore, 2021).

Modelo de tareas de Worden

Worden (2018) propone cuatro tareas generales del duelo: aceptar la realidad de la pérdida, procesar el dolor, adaptarse a un mundo en el que la persona fallecida ya no está y encontrar una conexión duradera con quien murió mientras se continúa viviendo. Estas tareas pueden orientar la evaluación y la intervención, pero no deben aplicarse como una lista rígida que todas las personas deban completar en el mismo orden.

El modelo de etapas de Kübler-Ross y sus límites

Las etapas popularmente asociadas con Kübler-Ross —negación, ira, negociación, depresión y aceptación— surgieron de su trabajo con personas que afrontaban su propia muerte. Su popularidad posterior ha favorecido que se apliquen al duelo por la muerte de otra persona, aunque no deben presentarse como una secuencia universal validada para todas las personas en duelo (Kübler-Ross, 1969; Worden, 2018).

Una persona puede experimentar tristeza sin pasar por una fase previa de ira, sentir alivio cuando termina un periodo de sufrimiento médico o alternar entre emociones en diferentes momentos. La ausencia de una etapa determinada no indica que el proceso esté incompleto. Para la evaluación clínica resulta más útil comprender las necesidades, las conductas y el funcionamiento de la persona que asignarle una fase predeterminada (Worden, 2018).

¿Qué categorías tienen respaldo empírico?

Los modelos y conceptos anteriores cumplen funciones diferentes. El modelo de proceso dual ha sido objeto de una revisión sistemática; el modelo de tareas de Worden constituye un marco clínico ampliamente utilizado; y el duelo no reconocido socialmente es un concepto desarrollado en la literatura especializada. Estos antecedentes no implican que todas las categorías tengan el mismo nivel de evidencia ni que cada una corresponda a un diagnóstico validado (Fiore, 2021; Doka, 1989; Worden, 2018).

El trastorno de duelo prolongado, en cambio, cuenta con criterios diagnósticos específicos en el DSM-5-TR y en la CIE-11. La evidencia de validación de sus criterios permite estudiar su identificación clínica, aunque el diagnóstico requiere una evaluación individual y no puede establecerse a partir de una lista de síntomas aislada (American Psychiatric Association, 2022; Prigerson et al., 2021).

Trastorno de duelo prolongado según el DSM-5-TR

El DSM-5-TR reconoce el trastorno de duelo prolongado dentro del capítulo de trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Se caracteriza por una respuesta de duelo persistente con añoranza intensa o preocupación por la persona fallecida, acompañada de síntomas adicionales y malestar o deterioro clínicamente significativo. El diagnóstico considera la duración, la frecuencia de los síntomas, el contexto cultural y otras posibles explicaciones clínicas (American Psychiatric Association, 2022; Prigerson et al., 2021).

Criterios diagnósticos resumidos

• A. Tiempo transcurrido desde la muerte. En adultos, la muerte debe haber ocurrido al menos 12 meses antes. En niños y adolescentes, el periodo mínimo es de 6 meses (American Psychiatric Association, 2022).

• B. Síntomas centrales. La persona experimenta añoranza o anhelo intenso por quien murió, o preocupación persistente por pensamientos o recuerdos de esa persona. Estos síntomas deben presentarse casi todos los días, en un grado clínicamente significativo, durante al menos el último mes (American Psychiatric Association, 2022).

• C. Síntomas adicionales. Deben presentarse al menos tres de los siguientes ocho síntomas, con una frecuencia e intensidad clínicamente significativas:

• D. Alteración de la identidad, como sentir que una parte de uno mismo murió.

• E. Incredulidad marcada respecto a la muerte.

• F. Evitación de recordatorios de que la persona falleció.

• G. Dolor emocional intenso relacionado con la pérdida.

• H. Dificultad para reintegrarse a las relaciones, actividades o proyectos.

• I. Entumecimiento emocional o reducción marcada de la experiencia emocional.

• J. Sensación de que la vida carece de sentido.

• K. Soledad intensa como consecuencia de la pérdida.

• L. (American Psychiatric Association, 2022).

• M. Malestar o deterioro funcional. Los síntomas producen malestar clínicamente significativo o afectan áreas sociales, laborales u otras áreas relevantes de la vida (American Psychiatric Association, 2022).

• N. Contexto cultural. La respuesta debe exceder las normas sociales, culturales o religiosas esperadas para el contexto de la persona (American Psychiatric Association, 2022).

• O. Diagnóstico diferencial. La presentación no debe explicarse mejor por otro trastorno mental, los efectos de sustancias o una afección médica (American Psychiatric Association, 2022).

Esta síntesis facilita la divulgación clínica, pero no sustituye la consulta del manual completo ni una evaluación profesional. La validación de los criterios y de la escala PG-13-R ha contribuido a la investigación y evaluación del trastorno de duelo prolongado (Prigerson et al., 2021

¿Cuándo la tristeza requiere evaluación clínica?

La tristeza, la añoranza y la dificultad para retomar actividades pueden formar parte del duelo. La evaluación clínica adquiere especial relevancia cuando los síntomas persisten con gran intensidad, existe deterioro funcional considerable, aparecen dificultades para realizar actividades básicas o se presentan otros síntomas que requieren atención específica. El diagnóstico debe considerar tanto el sufrimiento como su duración, sus manifestaciones y el contexto cultural (American Psychiatric Association, 2022; Prigerson et al., 2021).

El DSM-5-TR establece un umbral temporal para el trastorno de duelo prolongado. Esto no significa que una persona deba esperar 12 meses para recibir apoyo psicológico: la atención puede ser pertinente antes de ese periodo cuando el sufrimiento, el riesgo o las dificultades funcionales lo justifiquen. El diagnóstico y la necesidad de atención son decisiones clínicas relacionadas, aunque distintas (American Psychiatric Association, 2022; Worden, 2018).

Comorbilidades y diagnóstico diferencial

El duelo puede coexistir con otros problemas de salud mental. La presencia de síntomas depresivos, ansiedad o manifestaciones postraumáticas no determina por sí misma un diagnóstico específico; es necesario evaluar su contenido, duración, gravedad y relación con la pérdida. Una revisión sistemática encontró asociaciones longitudinales entre síntomas de duelo prolongado, depresión, ansiedad y estrés postraumático, aunque los estudios presentaron heterogeneidad metodológica (Janshen & Eisma, 2024).

· Depresión

La depresión puede incluir tristeza persistente, pérdida de interés, desesperanza, alteraciones del sueño o apetito, dificultades cognitivas y sentimientos de inutilidad. En el duelo, el dolor suele estar relacionado con la pérdida y con la ausencia de una persona significativa; en la depresión, la afectación puede extenderse a una valoración globalmente negativa de uno mismo, del presente y del futuro. Ambas presentaciones pueden coexistir, por lo que la diferenciación debe basarse en una evaluación clínica completa (American Psychiatric Association, 2022; Janshen & Eisma, 2024).

· Trastorno de estrés postraumático

Cuando la muerte ocurre en circunstancias traumáticas, pueden aparecer recuerdos intrusivos, pesadillas, hipervigilancia, respuestas intensas ante recordatorios y evitación relacionada con el evento. La evaluación debe distinguir los síntomas vinculados con la experiencia traumática de aquellos centrados en la añoranza y la adaptación a la ausencia. Una persona puede presentar ambos cuadros y requerir un plan que atienda las dos áreas (American Psychiatric Association, 2022; Janshen & Eisma, 2024).

· Ansiedad

La ansiedad puede manifestarse como preocupación persistente, temor a nuevas pérdidas, inquietud física, dificultad para tolerar la incertidumbre o vigilancia excesiva de la salud de otros familiares. La evaluación debe determinar si estas respuestas se limitan a situaciones relacionadas con la pérdida o si forman parte de un patrón más amplio que requiere atención específica (Janshen & Eisma, 2024).

· Alteraciones del sueño y del funcionamiento cotidiano

Las dificultades para dormir, concentrarse, mantener rutinas y cumplir responsabilidades pueden aparecer durante el duelo. Cuando se mantienen o generan deterioro considerable, conviene explorar su relación con el estado emocional, los hábitos, las condiciones médicas y otros factores contextuales. La intervención debe considerar estas dificultades de manera específica en lugar de asumir que todas derivan del mismo mecanismo psicológico (Worden, 2018).

· Consumo de sustancias

Algunas personas recurren al alcohol u otras sustancias para reducir temporalmente la tristeza, facilitar el sueño o evitar recuerdos dolorosos. El alivio inmediato puede aumentar la probabilidad de repetir la conducta, mientras que sus consecuencias pueden agravar el funcionamiento, el sueño y las relaciones. La evaluación debe explorar el patrón de consumo, sus consecuencias y la presencia de riesgos asociados (American Psychiatric Association, 2022).

· Riesgo suicida

El duelo puede acompañarse de desesperanza, aislamiento o pensamientos relacionados con la muerte. La evaluación clínica debe preguntar directamente por ideación suicida, intención, planificación, acceso a medios, antecedentes y factores protectores cuando existan indicadores de riesgo. Si una persona presenta peligro inmediato, necesita atención de emergencia y apoyo presencial oportuno (American Psychiatric Association, 2022).

Evaluación psicológica del duelo

La evaluación comienza con la historia de la pérdida: quién falleció, cuál era el vínculo, cuándo ocurrió la muerte, cuáles fueron sus circunstancias y qué cambios se produjeron en la vida cotidiana. También se exploran los recursos de apoyo, las prácticas culturales, los significados personales y las estrategias que la persona utiliza para afrontar el dolor (Worden, 2018).

La entrevista clínica debe identificar las emociones predominantes, los pensamientos recurrentes, las conductas de evitación, las actividades abandonadas y las consecuencias que mantienen o agravan el malestar. También se valoran el funcionamiento laboral, familiar y social, el sueño, el consumo de sustancias y el riesgo cuando corresponda (American Psychiatric Association, 2022; Worden, 2018).

Entre los instrumentos que pueden considerarse, según su disponibilidad, adaptación y finalidad, se encuentran:

• 1) PG-13-R: evaluación de síntomas relacionados con los criterios del trastorno de duelo prolongado; su validación se ha estudiado en relación con los criterios del DSM-5-TR (Prigerson et al., 2021).

• 2) Inventory of Complicated Grief (ICG): instrumento desarrollado para evaluar manifestaciones de duelo complicado; su uso debe interpretarse considerando el marco clínico y la versión aplicada (Prigerson et al., 1995).

• 3) BDI-II: evaluación de síntomas depresivos (Beck et al., 1996).

• 4) BAI: evaluación de síntomas de ansiedad (Beck et al., 1988).

• 5) PCL-5: evaluación de síntomas de estrés postraumático cuando la historia clínica lo justifica (Weathers et al., 2013).

• 6) Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): apoyo para la evaluación estructurada de ideación y conducta suicida cuando está indicado (Posner et al., 2011).

Los instrumentos no sustituyen la entrevista clínica ni establecen por sí solos un diagnóstico. Antes de emplearlos, es necesario comprobar que la versión sea apropiada para el idioma, la población y el propósito de la evaluación. La interpretación debe integrar los resultados con la historia clínica, el contexto cultural y el funcionamiento de la persona (American Psychiatric Association, 2022; Prigerson et al., 2021).

Análisis funcional de la conducta en el duelo

El análisis funcional permite comprender qué ocurre antes de una conducta, cómo responde la persona y qué consecuencias hacen más probable que vuelva a responder de la misma manera. Desde una perspectiva conductual, la función de una conducta depende de sus antecedentes y consecuencias en el contexto específico; no puede deducirse únicamente de su apariencia externa (Skinner, 1953).

En el duelo, una persona puede evitar fotografías, conversaciones, reuniones familiares o lugares relacionados con quien murió. Esta evitación puede reducir momentáneamente la angustia, lo que aumenta la probabilidad de que vuelva a utilizarla. Si con el tiempo la persona deja de participar en actividades valiosas, pierde apoyo social o no puede afrontar tareas cotidianas, el patrón puede contribuir al mantenimiento del malestar (Kanter et al., 2017; Worden, 2018).

Ejemplo de análisis funcional

Situación: una mujer de 38 años perdió a su madre hace varios meses. Cada vez que sus familiares hablan de la próxima celebración del Día de Muertos, experimenta tristeza intensa y pensamientos como «si me río, significa que la estoy olvidando».

Antecedente: un familiar propone preparar la ofrenda y compartir recuerdos de la madre.

Respuesta cognitiva y emocional: la mujer piensa que disfrutar de la celebración sería una traición, siente culpa y experimenta tristeza intensa.

Conducta: rechaza la invitación, evita mirar fotografías y se retira de la conversación.

Consecuencia inmediata: disminuye la exposición al recordatorio y experimenta alivio temporal.

Consecuencia posterior: pierde la oportunidad de compartir recuerdos, recibir apoyo y participar en una actividad significativa. La evitación puede adquirir mayor probabilidad porque anteriormente redujo el malestar.

Esta formulación es una hipótesis clínica que debe comprobarse mediante entrevista y observación del patrón de la paciente. No todas las personas que evitan recordatorios presentan el mismo proceso, y la evitación puede cumplir funciones distintas según las circunstancias (Kanter et al., 2017; Worden, 2018).

Imagen sugerida: infografía en español con el esquema «Antecedente → Respuesta → Consecuencia inmediata → Consecuencia a largo plazo».

Intervención psicológica

La intervención debe ajustarse a la evaluación y a la formulación clínica. Una persona que atraviesa un duelo sin deterioro significativo puede beneficiarse de acompañamiento, información y apoyo para afrontar cambios concretos. Cuando existe un trastorno de duelo prolongado, la intervención puede requerir un tratamiento estructurado que aborde la pérdida, los síntomas persistentes y las dificultades funcionales (Worden, 2018; LaPlante et al., 2024).

Una revisión sistemática y metaanálisis de 22 estudios con 2,602 adultos encontró que las intervenciones cognitivo-conductuales focalizadas en duelo redujeron significativamente los síntomas del trastorno de duelo prolongado. También se observaron efectos favorables en síntomas de estrés postraumático, depresión y ansiedad. Los autores recomendaron interpretar los resultados considerando la heterogeneidad y las limitaciones de la evidencia disponible (Komischke-Konnerup et al., 2024).

Otra revisión sobre intervenciones psicoterapéuticas para el trastorno de duelo prolongado identificó respaldo especialmente consistente para tratamientos focalizados en el duelo. La elección de técnicas debe atender los síntomas predominantes, la preparación de la persona y las condiciones que puedan requerir estabilización o atención prioritaria (LaPlante et al., 2024).

Terapia cognitivo-conductual focalizada en duelo

La TCC focalizada en duelo trabaja con pensamientos, emociones y conductas que interfieren en la adaptación. Puede incluir psicoeducación, revisión de creencias relacionadas con culpa o responsabilidad, exposición gradual a recordatorios evitados cuando está clínicamente indicada, recuperación de actividades y construcción de nuevas formas de relacionarse con la memoria de la persona fallecida (Komischke-Konnerup et al., 2024; LaPlante et al., 2024).

En el ejemplo anterior, la creencia «si me río, significa que la estoy olvidando» puede explorarse mediante preguntas sobre su significado, su evidencia y sus consecuencias. La finalidad es ayudar a la paciente a desarrollar una interpretación más flexible, compatible con el amor hacia su madre y con la posibilidad de experimentar momentos de bienestar. El trabajo debe evitar la confrontación apresurada y ajustarse a la capacidad de la persona para abordar el tema (Worden, 2018; Komischke-Konnerup et al., 2024).

La exposición puede ser pertinente cuando existe evitación que mantiene el problema. Puede organizarse de manera gradual y colaborativa, comenzando con recordatorios tolerables y avanzando según la respuesta de la persona. El objetivo no es eliminar la tristeza ni forzar una aceptación inmediata; consiste en facilitar el contacto con experiencias que la persona evita y permitir que recupere actividades significativas (Komischke-Konnerup et al., 2024).

Activación conductual y reconstrucción de rutinas

La activación conductual puede ayudar cuando el aislamiento, la pérdida de actividades gratificantes y la interrupción de rutinas contribuyen al deterioro. El plan puede incluir acciones pequeñas, realistas y vinculadas con necesidades actuales: retomar una conversación con alguien de confianza, preparar alimentos, caminar, atender responsabilidades o recuperar una actividad personal (Worden, 2018).

En el caso de la paciente, la intervención podría comenzar con una acción que ella considere tolerable: acompañar a un familiar mientras prepara una parte de la ofrenda o elegir una fotografía para colocarla en un espacio significativo. Después se revisaría qué anticipaba, qué ocurrió y qué consecuencias tuvo la actividad. La decisión de avanzar debe basarse en la formulación clínica y en la respuesta observada, no en una obligación de participar en rituales (Worden, 2018).

Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

La ACT puede aportar herramientas para modificar la relación con pensamientos y emociones difíciles, fortalecer la flexibilidad psicológica y recuperar acciones vinculadas con valores personales. Sus procesos incluyen aceptación, defusión cognitiva, atención al momento presente, perspectiva del yo, clarificación de valores y acción comprometida (Hayes et al., 2012).

En el ejemplo, la paciente puede aprender a reconocer el pensamiento «si me río, la estoy olvidando» como una experiencia mental que aparece en momentos de culpa. La defusión no exige demostrar que el pensamiento es falso en cada ocasión; permite observarlo, reconocer el dolor que expresa y elegir cómo actuar de acuerdo con los valores de amor, familia y memoria. La evidencia sobre tratamientos de tercera generación en duelo es prometedora, aunque la elección debe considerar los resultados específicos de cada modalidad y la calidad de los estudios disponibles (Hao et al., 2024).

Regulación emocional y tolerancia al malestar

Cuando la intensidad emocional dificulta participar en sesión o afrontar recordatorios, pueden utilizarse estrategias de regulación y tolerancia al malestar. Entre ellas están la respiración pausada, el anclaje sensorial, la identificación de emociones, la orientación al presente y la planificación de apoyos. Estas herramientas pueden facilitar el trabajo terapéutico, aunque no sustituyen la intervención focalizada cuando existe un trastorno de duelo prolongado (Worden, 2018; LaPlante et al., 2024).

La estrategia debe elegirse según su función. Si una práctica ayuda a la persona a mantenerse en contacto con una experiencia difícil y continuar una acción valiosa, puede favorecer el afrontamiento. Si se convierte en una condición rígida para evitar cualquier emoción, conviene analizar si está contribuyendo a un patrón de evitación. La decisión requiere observar el contexto y las consecuencias de su uso (Kanter et al., 2017).

Psicoterapia Analítico-Funcional (FAP)

La FAP centra su atención en conductas clínicamente relevantes que aparecen dentro de la relación terapéutica. El terapeuta observa patrones interpersonales, responde de manera contingente a las conductas que surgen en sesión y favorece el desarrollo de repertorios alternativos más efectivos. Su aplicación se basa en una formulación individualizada de la conducta y de las consecuencias interpersonales que la mantienen (Kanter et al., 2017; Tsai et al., 2014).

En una persona que atraviesa un duelo, por ejemplo, puede aparecer dificultad para expresar necesidades, temor a ser juzgada por llorar o tendencia a ocultar emociones para no preocupar a otros. Si estas conductas también aparecen en sesión, el terapeuta puede explorar su función, validar la experiencia y reforzar expresiones más directas de vulnerabilidad, preferencias y necesidades. El objetivo es que las habilidades practicadas en la relación terapéutica puedan generalizarse a otros vínculos (Tsai et al., 2014).

La FAP puede complementar un plan terapéutico cuando la formulación identifica dificultades interpersonales relevantes. La revisión de su literatura encontró resultados prometedores para ciertos mecanismos relacionales, aunque la evidencia disponible no permite presentarla como un tratamiento específico establecido para el trastorno de duelo prolongado (Kanter et al., 2017).

¿Cómo integrar las intervenciones?

La integración debe responder a una formulación clínica, no a la suma automática de técnicas. Si predominan síntomas de duelo prolongado y evitación de recordatorios, puede priorizarse una intervención cognitivo-conductual focalizada en duelo. Si la culpa rígida y la evitación experiencial interfieren con el trabajo, pueden incorporarse procesos de ACT. Si las dificultades para expresar necesidades y establecer vínculos se observan de manera consistente, la FAP puede aportar objetivos relacionales complementarios (Komischke-Konnerup et al., 2024; Kanter et al., 2017).

Las estrategias de regulación emocional pueden apoyar el proceso cuando la intensidad del malestar dificulta la participación. En caso de depresión grave, síntomas postraumáticos significativos, consumo problemático o riesgo suicida, el plan debe atender estas necesidades de manera específica y coordinar otros recursos profesionales cuando sea necesario (American Psychiatric Association, 2022; Janshen & Eisma, 2024).

Ejemplo clínico integrado: del análisis funcional a la intervención

Caso hipotético: una mujer de 38 años perdió a su madre. Al acercarse el 2 de noviembre, experimenta culpa al imaginar que podría disfrutar la celebración familiar. Ha evitado fotografías, conversaciones y actividades relacionadas con su madre. La evitación reduce momentáneamente la angustia, aunque también ha disminuido el contacto con familiares que le ofrecen apoyo.

1. · Fase 1. Evaluación y formulación

2. La evaluación exploraría la historia de la pérdida, la evolución del malestar, las creencias relacionadas con la responsabilidad y la memoria, las conductas de evitación y el impacto funcional. También se valoraría la presencia de síntomas depresivos, ansiedad, estrés postraumático y riesgo suicida cuando corresponda. No se asumiría un diagnóstico de duelo prolongado sin comprobar los criterios pertinentes (American Psychiatric Association, 2022; Prigerson et al., 2021).

3. La hipótesis funcional inicial sería que los recordatorios activan culpa y tristeza; la paciente se retira o evita las actividades, experimenta alivio inmediato y pierde oportunidades de apoyo y participación significativa. Esta hipótesis tendría que revisarse con los datos obtenidos durante la evaluación y el tratamiento (Kanter et al., 2017).

4. · Fase 2. Psicoeducación y revisión de creencias

5. El terapeuta explicaría que la aparición de tristeza ante un recordatorio no demuestra que la paciente esté retrocediendo. Después se exploraría la creencia de que experimentar alegría equivale a olvidar a su madre. El trabajo cognitivo permitiría identificar el significado personal de esa regla, sus consecuencias y otras interpretaciones compatibles con la importancia del vínculo (Worden, 2018; Komischke-Konnerup et al., 2024).

6. · Fase 3. Aproximación gradual a los recordatorios

7. Si la evaluación confirma que la evitación mantiene las dificultades, terapeuta y paciente podrían diseñar una aproximación gradual a recordatorios seleccionados por ella. Una primera acción podría consistir en mirar una fotografía durante un periodo acordado y describir los recuerdos que surgen. Posteriormente, si resulta pertinente, podría participar en una actividad familiar relacionada con la ofrenda. La progresión dependería de la respuesta clínica y de las metas de la paciente (Komischke-Konnerup et al., 2024).

8. · Fase 4. ACT y acciones vinculadas con valores

9. La paciente podría practicar la observación de pensamientos culpabilizantes sin tratarlos como órdenes que debe obedecer. Después identificaría qué tipo de relación desea mantener con la memoria de su madre y qué acciones actuales expresan ese vínculo. Si valora la familia, podría elegir participar en una actividad compartida; si prefiere un ritual privado, esa alternativa también podría ser coherente con sus valores (Hayes et al., 2012).

10. · Fase 5. Trabajo relacional mediante FAP

11. Si durante la sesión la paciente oculta la tristeza por temor a ser juzgada, el terapeuta puede observar esa conducta y explorar su función. Una respuesta clínica podría ser: «Noto que cuando hablas de tu mamá bajas la voz y cambias de tema. ¿Qué imaginas que podría pasar si me contaras lo que estás sintiendo?». Si la paciente expresa su temor de manera más directa, el terapeuta puede reconocer esa apertura y ayudarla a explorar cómo expresar necesidades similares con personas de confianza. Esta intervención se plantea como aplicación de principios relacionales de FAP, no como un protocolo validado específicamente para duelo (Kanter et al., 2017; Tsai et al., 2014).

12. · Fase 6. Seguimiento y ajuste

13. El seguimiento revisaría la evolución de los síntomas, el funcionamiento, la participación en actividades valiosas y los patrones de evitación. Las medidas estandarizadas podrían repetirse cuando resulte pertinente, junto con la entrevista clínica. La intervención se ajustaría según los cambios observados y los objetivos acordados con la paciente (Prigerson et al., 2021; Worden, 2018).

14. Este ejemplo es ilustrativo y no constituye una receta universal. La selección y el orden de las intervenciones dependerían de la evaluación, las preferencias, el contexto y la respuesta individual.

Cómo afrontar el 2 de noviembre cuando la pérdida sigue doliendo

Las conmemoraciones pueden ser una oportunidad para recordar, compartir historias y mantener vínculos familiares. También pueden resultar difíciles, especialmente cuando la pérdida es reciente, las circunstancias fueron traumáticas o existen conflictos familiares. La preparación puede ayudar a que la persona elija cómo participar de acuerdo con sus necesidades (Worden, 2018; UNESCO, s. f.).

Algunas opciones son:

• · Elegir cómo recordar: colocar una fotografía, preparar un alimento, escuchar música o compartir una historia.

• · Planear la participación: decidir con anticipación cuánto tiempo permanecer en una reunión o qué actividades resultan tolerables.

• · Buscar apoyo: hablar con alguien de confianza y comunicar qué tipo de compañía se necesita.

• · Respetar los propios límites: participar en una parte de la celebración o elegir un ritual privado.

• · Mantener rutinas básicas: procurar descanso, alimentación y actividades cotidianas que ayuden a sostener el funcionamiento.

• · Pedir atención psicológica: buscar apoyo si el sufrimiento persiste con intensidad, existe deterioro significativo o resulta difícil afrontar la vida cotidiana.

• · Estas opciones son recursos de afrontamiento, no requisitos para vivir el duelo de una manera correcta. La elección debe respetar las preferencias personales y culturales, así como las condiciones de seguridad y bienestar de cada persona (Worden, 2018).

¿Cuándo buscar ayuda psicológica?

Puede ser útil solicitar atención cuando el dolor dificulta de manera persistente las actividades cotidianas, la persona permanece aislada, experimenta culpa intensa, presenta síntomas depresivos o postraumáticos, o siente que no puede afrontar la pérdida con los recursos disponibles. La atención también puede ser pertinente antes de cumplir el periodo temporal del diagnóstico de duelo prolongado si existen necesidades clínicas que requieren intervención (American Psychiatric Association, 2022; LaPlante et al., 2024).

Cuando aparecen pensamientos suicidas, intención de hacerse daño o peligro inmediato, se requiere valoración urgente. En México puede llamarse al 911 ante una emergencia. También está disponible la Línea de la Vida: 800 911 2000, para orientación y apoyo en salud mental. Ante riesgo inmediato, conviene acudir a los servicios de emergencia y procurar que la persona no permanezca sola mientras se consigue ayuda.

Conclusión

El duelo es un proceso de adaptación que involucra emociones, recuerdos, hábitos, relaciones y proyectos. Su trayectoria varía entre personas y puede fluctuar ante fechas significativas como el 2 de noviembre. La intensidad de una reacción no debe interpretarse de manera aislada: el contexto, el funcionamiento y la evolución de los síntomas son fundamentales para comprender la experiencia (Ratcliffe & Fernandez Velasco, 2024; Worden, 2018).

Distinguir los conceptos descriptivos de los modelos teóricos y de los criterios diagnósticos permite hablar del duelo con mayor precisión. El trastorno de duelo prolongado requiere una evaluación basada en los criterios del DSM-5-TR; las formas de afrontamiento y las necesidades terapéuticas deben comprenderse de manera individualizada (American Psychiatric Association, 2022; Prigerson et al., 2021).

La evidencia respalda especialmente las intervenciones cognitivo-conductuales focalizadas en duelo para reducir síntomas de duelo prolongado. ACT y FAP pueden contribuir al tratamiento cuando los procesos identificados en la formulación clínica justifican su incorporación, respetando las diferencias entre la evidencia específica para duelo y la evidencia general de cada enfoque (Komischke-Konnerup et al., 2024; LaPlante et al., 2024; Kanter et al., 2017).

Recordar a alguien puede seguir doliendo incluso cuando la vida recupera movimiento. La adaptación no exige borrar la memoria ni dejar de sentir afecto; implica encontrar maneras de vivir con la pérdida, sostener los vínculos significativos y continuar construyendo una vida propia.

Referencias Bibliograficas

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