Depresión: criterios DSM-5-TR, tipos clínicos y tratamiento psicológico basado en evidencia

Resumen

La depresión es un trastorno del estado de ánimo definido clínicamente por alteraciones persistentes en la emoción, el pensamiento, la conducta y la energía vital. Este artículo desarrolla qué es la depresión desde el DSM-5-TR, describe sus criterios diagnósticos y organiza los principales tipos clínicos que servirán como base para futuras intervenciones, artículos y contenidos psicoeducativos. Se integra la tríada cognitiva de Beck con ejemplos clínicos reales y se presenta la activación conductual como uno de los tratamientos con mayor respaldo empírico, explicada mediante análisis funcional de la conducta. Se abordan señales de alerta, mitos frecuentes y un enfoque psicoterapéutico integrador (TCC, ACT, DBT y compasión), destacando la importancia de una evaluación profesional oportuna.

Palabras clave

Depresión, DSM-5-TR, trastorno depresivo mayor, tríada cognitiva de Beck, activación conductual, análisis funcional, psicoterapia, TCC.

Atención psicológica

Atención psicológica profesional en Toluca, Metepec y modalidad en línea para México y Latinoamérica. Psicólogo Edgar Guzmán Balderas 

1. ¿Qué es la depresión desde una perspectiva clínica?

La depresión no es una emoción aislada ni una reacción pasajera al estrés. Desde una perspectiva clínica, se trata de un síndrome psicopatológico que implica una alteración sostenida en varios sistemas de funcionamiento humano:

• Emocional: tristeza persistente, vacío, irritabilidad o embotamiento afectivo.

• Cognitivo: pensamientos negativos automáticos, sesgos atencionales y desesperanza.

• Conductual: inhibición conductual, evitación y reducción de actividades reforzantes.

• Neurofisiológico: cambios en sueño, apetito, energía, ritmo circadiano y activación psicomotora.

En muchos casos, la depresión emerge como consecuencia de habituación prolongada al malestar, pérdida de reforzadores ambientales, experiencias de estrés crónico o trauma, lo que lleva al sistema nervioso a un estado de conservación energética que afecta motivación, iniciativa y placer.

2. Depresión según el DSM-5-TR: criterios diagnósticos

El DSM-5-TR (APA, 2022) define el Trastorno Depresivo Mayor como la presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período mínimo de dos semanas, representando un cambio respecto al funcionamiento previo. Al menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer:

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.

2. Disminución marcada del interés o placer en casi todas las actividades (anhedonia).

3. Pérdida o aumento significativo de peso o cambios en el apetito.

4. Insomnio o hipersomnia.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotor observable.

6. Fatiga o pérdida de energía.

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada.

8. Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.

9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida o intentos.

Criterios adicionales clave

• Los síntomas generan malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.

• No se explican mejor por efectos de sustancias o condición médica.

• El DSM-5-TR aclara el diferencial con duelo, trauma y otros trastornos del estado de ánimo.

⚠️ Importante: el DSM describe, no explica causas. La psicoterapia trabaja procesos subyacentes, no solo criterios.

3. Tipos clínicos de depresión

Estos subtipos serán la base para artículos individuales, guías clínicas y videos:

1. Trastorno Depresivo Mayor

Curso episódico, síntomas intensos, marcada anhedonia e inhibición conductual.

2. Trastorno Depresivo Persistente (Distimia)

Estado de ánimo crónicamente bajo durante al menos dos años. Predomina la habituación al malestar.

3. Depresión con características ansiosas

Combinación de síntomas depresivos y ansiedad significativa. Alta evitación experiencial.

4. Depresión con características melancólicas

Anhedonia severa, enlentecimiento psicomotor, empeoramiento matutino.

5. Depresión con características atípicas

Hipersomnia, aumento del apetito, sensibilidad al rechazo interpersonal.

6. Depresión asociada a trauma

Desconexión emocional, colapso, embotamiento afectivo más que tristeza explícita.

7. Depresión en población neurodivergente

Agotamiento por camuflaje, sobrecarga sensorial y fatiga ejecutiva sostenida.

4. La tríada cognitiva de Beck (con ejemplos clínicos)

Aaron T. Beck propuso que la depresión se mantiene por una estructura cognitiva negativa organizada en tres ejes:

a) Visión negativa de sí mismo

Ejemplos clínicos:

• “Soy un fracaso.”

• “No sirvo para nada.”

• “Siempre hago todo mal.”

🔁 Consecuencia: reducción de iniciativa y aumento de evitación.

b) Visión negativa del mundo

Ejemplos:

• “Nada vale la pena.”

• “La gente siempre decepciona.”

• “Todo es demasiado difícil.”

🔁 Consecuencia: aislamiento social y abandono de actividades.

c) Visión negativa del futuro

Ejemplos:

• “Nada va a cambiar.”

• “Siempre voy a estar así.”

• “No tiene sentido intentarlo.”

🔁 Consecuencia: desesperanza e inhibición conductual profunda.

👉 Clave clínica: la tríada se refuerza conductualmente. No se sostiene solo por pensamiento, sino por falta de experiencias correctivas.

5. Activación conductual: intervención central en depresión

La activación conductual (AC) es una intervención basada en evidencia cuyo objetivo es romper el ciclo de evitación–inactividad–depresión mediante el aumento sistemático de conductas reforzantes.

Principio fundamental

La motivación no antecede a la acción; la acción antecede a la motivación.

6. Activación conductual desde el análisis funcional de la conducta

Modelo A-B-C aplicado a depresión

A – Antecedentes
Demandas, pensamientos automáticos, emociones aversivas, fatiga.

B – Conducta
Aislamiento, permanecer en cama, procrastinación, evitación social.

C – Consecuencias

• Alivio inmediato (refuerzo negativo).

• A largo plazo: pérdida de reforzadores, confirmación de creencias negativas.

Este patrón mantiene la depresión.

7. Componentes clínicos de la activación conductual

1. Evaluación funcional inicial
   Identificar patrones de evitación y reforzamiento.

2. Registro de actividades y estado de ánimo
   No para juzgar, sino para detectar relaciones funcionales.

3. Programación gradual de actividades
   Actividades:

   • Placenteras

   • De logro

   • Socialmente significativas

4. Jerarquización conductual
   De menor a mayor demanda.

5. Reducción de evitación experiencial
   Actuar incluso con malestar presente.

6. Revisión semanal basada en datos
   Ajuste del plan según respuesta conductual.

8. Enfoque terapéutico integrador

• TCC: tríada cognitiva, reestructuración y activación conductual.

• ACT: flexibilidad psicológica y acción guiada por valores.

• DBT: regulación emocional cuando hay alta intensidad afectiva.

• Compasión: reducción de autocrítica y vergüenza.

• Neuropsicología: atención, funciones ejecutivas y energía mental.

La psicofarmacología, cuando es necesaria, actúa como apoyo y debe integrarse con psicoterapia.

Neuropsicología aplicada (integración leve y funcional)

Qué aborda: cambios neurocognitivos asociados a la depresión que impactan la conducta diaria.

Procesos implicados:

• Disminución de la activación del sistema de recompensa (circuitos dopaminérgicos mesolímbicos)

• Alteraciones en funciones ejecutivas (inicio, planificación, toma de decisiones)

• Sesgo atencional hacia información negativa

• Fatiga cognitiva y enlentecimiento psicomotor

Ejemplo clínico: Paciente que refiere “sé lo que tengo que hacer, pero no puedo empezar”. Desde neuropsicología, esto no se conceptualiza como falta de voluntad, sino como dificultad en el inicio conductual por alteración ejecutiva asociada a depresión.

Implicaciones para la intervención:

• Actividades breves, estructuradas y predecibles

• Reducción de carga cognitiva

• Uso de conductas puente (regulación corporal) antes de la acción

• Refuerzos inmediatos, no diferidos

Función clínica: ajusta la activación conductual a la capacidad real del sistema nervioso, previniendo frustración, abandono terapéutico y autocrítica excesiva.

💊 Integración del abordaje psiquiátrico (cuándo y para qué)

Principio clínico: la psiquiatría no se integra solo por diagnóstico, se integra por gravedad, curso, riesgo y respuesta al tratamiento psicológico.

Indicaciones clínicas frecuentes para interconsulta:

• Depresión mayor moderada a severa con deterioro funcional significativo

• Riesgo suicida, ideación persistente o antecedentes de intento

• Inhibición conductual tan marcada que impide sostener activación conductual

• Falta de respuesta tras 6–8 semanas de intervención psicológica bien aplicada

• Alta carga biológica (anhedonia intensa, lentitud psicomotora, alteraciones severas de sueño o apetito)

• Comorbilidades relevantes (ansiedad severa, TDAH, trastornos del sueño, sospecha de bipolaridad)

Función del tratamiento farmacológico:

• Reducir hiperactivación o hipoactivación neurobiológica

• Disminuir interferencia cognitiva y emocional

• Facilitar el trabajo psicoterapéutico

📌 El medicamento no sustituye la psicoterapia; actúa como modulador biológico que permite que la intervención psicológica sea efectiva.

Trabajo interdisciplinario:

• Comunicación constante entre psicoterapia y psiquiatría

• Monitoreo conjunto de síntomas, funcionalidad y efectos secundarios

• Ajustes coordinados según evolución clínica

Ejemplo clínico: Paciente con depresión y fatiga cognitiva inicia activación conductual con tareas breves, estructuradas y predecibles para evitar sobrecarga.

Función clínica: ajusta la intervención a la capacidad real del paciente.

9. ¿Cuándo pedir ayuda psicológica?

• Síntomas persistentes por más de dos semanas.

• Deterioro funcional significativo.

• Anhedonia sostenida.

• Ideación suicida activa o pasiva.

• Aislamiento progresivo.

Buscar ayuda no es señal de debilidad, es intervención temprana

Conclusión 

La depresión es un trastorno complejo que requiere comprensión clínica profunda y abordaje basado en evidencia. El DSM-5-TR permite identificar criterios diagnósticos, pero la intervención terapéutica efectiva se centra en procesos como la tríada cognitiva, la evitación conductual y la pérdida de reforzadores. La activación conductual, sustentada en análisis funcional, ofrece una vía clara para romper ciclos depresivos y restaurar funcionamiento. La psicoterapia integrada permite recuperar contacto con la vida, el sentido y la acción.

Referencias  Bibliográficas 

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR).

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.

Jacobson, N. S., Martell, C. R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8(3), 255–270.

Cuijpers, P., van Straten, A., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27(3), 318–326.

Dimidjian, S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670.

Depresión: criterios DSM-5-TR, tipos clínicos y tratamiento psicológico basado en evidencia